Financement - formulaire - Fondation Adrienne et Pierre Sommer

Parce que les animaux aident à grandir, et que les rencontrer « en vrai » est une expérience enrichissante, la Fondation Adrienne et Pierre Sommer propose aux enseignant.e.s jusqu'à 700€ pour une sortie dans une ferme pédagogique.
L'année passée, 3900 élèves dans 190 classes maternelles ou élémentaires ont bénéficié de ce dispositif.

Date limite de dépôt de dossier : 17 octobre 2022

Vous avez des questions ? Contactez Elise TERRINI à education@apsommer.org

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Dossier n°

1. Nom de l’école*

Adresse complète*

Adresse (ex : 12 rue Jean Jaurès) Ville Code postal

N° de téléphone*

E-mail*

Région*

2. Responsable de l’école*

Prénom Nom

3. Type école*

École publique

École privée sous contrat

4. Personne référente du projet*

Personne référente du projet*

Prénom Nom

N° de téléphone*

E-mail*

5. Classe 1

Niveau de la classe*

Nombre d’élèves*

Identité de l'enseignant(e)*

Prénom Nom

E-mail*

Téléphone

Pour vous joindre uniquement en cas de nécessité

Ajouter une autre classe

Oui

Classe 2

Niveau de la classe*

Nombre d’élèves*

Identité de l'enseignant(e)*

Prénom Nom de l’enseignant(e)

E-mail*

Téléphone

Pour vous joindre uniquement en cas de nécessité

Ajouter une autre classe

Oui

Classe 3

Niveau de la classe*

Nombre d’élèves*

Identité de l'enseignant(e)*

Prénom Nom

E-mail*

Téléphone

Pour vous joindre uniquement en cas de nécessité

Ajouter une autre classe

Oui

Classe 4

Niveau de la classe*

Nombre d’élèves*

Identité de l'enseignant(e)*

Prénom Nom

E-mail*

Téléphone

Pour vous joindre uniquement en cas de nécessité

Ajouter une autre classe

Oui

Classe 5

Niveau de la classe*

Nombre d’élèves*

Identité de l'enseignant(e)*

Prénom Nom

E-mail*

Téléphone

Pour vous joindre uniquement en cas de nécessité

Ajouter une autre classe

Oui

Classe 6

Niveau de la classe*

Nombre d’élèves*

Identité de l'enseignant(e)*

Prénom Nom

E-mail*

Téléphone

Pour vous joindre uniquement en cas de nécessité

Ajouter une autre classe

Oui

Classe 7

Niveau de la classe*

Nombre d’élèves*

Identité de l'enseignant(e)*

Prénom Nom

E-mail*

Téléphone

Pour vous joindre uniquement en cas de nécessité

Ajouter une autre classe

Oui

Classe 8

Niveau de la classe*

Nombre d’élèves*

Identité de l'enseignant(e)*

Prénom Nom

E-mail*

Téléphone

Pour vous joindre uniquement en cas de nécessité

Ajouter une autre classe

Oui

Classe 9

Niveau de la classe*

Nombre d’élèves*

Identité de l'enseignant(e)*

Prénom Nom

E-mail*

Téléphone

Pour vous joindre uniquement en cas de nécessité

Ajouter une autre classe

Oui

Classe 10

Niveau de la classe*

Nombre d’élèves*

Identité de l'enseignant(e)*

Prénom Nom

E-mail*

Téléphone

Pour vous joindre uniquement en cas de nécessité

6. Quel est votre projet éducatif en lien avec les animaux de la ferme (8 lignes maximum) ?*

7. Quels sont vos objectifs pédagogiques et comment la sortie en ferme va-t-elle y répondre (8 lignes maximum) ?

a. Avant la sortie*

b. Pendant*

c. Après*

8. Quelle ferme avez-vous choisi ?

Nom*

Adresse complète*

Adresse (ex : 12 rue Jean Jaurès) Ville Code postal

Site web de la ferme choisie

E-mail

9. Des ateliers annexes sont-ils prévus lors de la visite de la ferme ?*

Oui

Non

Vous avez choisi "oui", lesquels ?

10. Date ou période de l’année prévue pour la visite :*

11. Budget

a. Transport*

b. Coût de la visite*

c. Autres frais

Précisier*

MONTANT TOTAL DEMANDÉ*

12. Télécharger les pièces administratives obligatoires
Sans ces éléments, nous ne pourrons pas traiter de votre dossier.

I. DEVIS

Déposer les fichiers ici ou

Taille max. des fichiers : 20 MB.

Devis de transport
Devis détaillé pour la visite : entrée, guide, atelier(s)…
Devis concernant d’autres frais

II. SI ECOLE PUBLIQUE

Déposer les fichiers ici ou

Taille max. des fichiers : 20 MB.

Liste des membres du conseil de l’école
Dernier rapport du conseil d’école
Dernier rapport financier de l’entité que recevrait les fonds (coopérative scolaire ou l’école)
RIB de l’entité qui recevra les fonds (l’école, coopératif scolaire)

III. SI ECOLE PRIVÉE SOUS CONTRAT

Déposer les fichiers ici ou

Taille max. des fichiers : 20 MB.

Copie des statuts en vigueur datés et signés,
Copie des insertions au Journal Officiel
Liste des membres du conseil d’administration
Rapport d’activité (bilan moral) du dernier exercice
Comptes de résultat et bilan certifiés du dernier exercice
Budget prévisionnel 2022-2023
RIB de l’entité qui recevra les fonds (l’école, coopératif scolaire)

13. Comment avez-vous pris connaissance de cette proposition de financement de la Fondation Adrienne et Pierre Sommer ?*

Toute précision nous sera très utile ! (plusieurs réponses possibles)

Mail à l’école

Inspecteur d’académie ou conseiller pédagogique

Municipalité

Presse (précisez ci-dessous)

Réseaux sociaux ou blog (précisez ci-dessous)

Bouche à oreille

Site de la Fondation A et P Sommer

Participation en 2021-2022

Autre (précisez ci-dessous)

PRÉCISIONS

14. Souhaitez-vous recevoir les informations de la Fondation Adrienne et Pierre Sommer par e-mail ?*

Oui

Non

15. Merci de cocher*

J’ai pris connaissance du règlement et valide mon dossier.

Une fois que vous aurez validé votre dossier, un e-mail de confirmation vous sera adressé avec votre dossier (format PDF). N’oubliez pas de vérifier régulièrement vos messages indésirables.

RGPD

La protection de vos données personnelles est une priorité pour la Fondation Adrienne et Pierre Sommer. Pour en savoir plus sur le traitement de vos données, cliquez ici.